Действующий

Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, а также иных организаций, расположенных на территории Свердловской области, по выявлению и учету несовершеннолетних и семей, находящихся в социально опасном положении, организации индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними и семьями, находящимися в социально опасном положении



Приложение N 5
к Порядку
межведомственного взаимодействия
органов и учреждений системы
профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних,
а также иных организаций, расположенных
на территории Свердловской области,
по выявлению и учету несовершеннолетних
и семей, находящихся в социально
опасном положении, организации
индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними
и семьями, находящимися
в социально опасном положении

Форма

ИНФОРМАЦИЯ об исполнении индивидуальной программы реабилитации и адаптации несовершеннолетнего и (или) семьи, находящихся в социально опасном положении,


____________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего/родителей

(законных представителей), дата рождения

несовершеннолетнего, адрес проживания)


за период с _______________ по ________________

Наименование мероприятия, утвержденного индивидуальной программой реабилитации и адаптации

Ф.И.О. лица, ответственного за проведение мероприятия

Дата проведения мероприятия

Информация об исполнении

1

2

3

4


Предложения по проведению индивидуальной профилактической работы __________

___________________________________________________________________________

            (предложения по внесению изменений в индивидуальную

          программу реабилитации и адаптации, ходатайства и иное)


Руководитель органа (учреждения)

системы профилактики            _______________         ___________________

                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Дата