Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Подбор, учет и подготовка в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями" (с изменениями на 4 июня 2024 года)
Приложение N 2
к Административному регламенту департамента
социальной защиты населения автономного округа
по предоставлению государственной услуги "Подбор,
учет и подготовка в порядке,
определяемом Правительством Российской Федерации, граждан,
выразивших желание стать опекунами или попечителями"
Форма
____________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
____________________________________________
____________________________________________
гражданство, документ, удостоверяющий
____________________________________________
личность (серия, номер, кем и когда выдан),
____________________________________________
адрес места фактического проживания)
____________________________________________
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной
основе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и