Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Дата обследования "_________" _______________ 20_____ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,
___________________________________________________________________________
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного
___________________________________________________________________________
или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью