Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
серия и номер документа | |
когда выдан | |
кем выдан | |
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) | |
серия и номер документа | |
когда выдан | |
кем выдан |
Я даю _________________________________________________________________
наименование органа государственной власти
___________________________________________________________________________
адрес местонахождения органа государственной власти
согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию,
имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего мою личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес
места жительства (регистрации), адрес фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления мне государственной услуги "Назначение и выплата единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1. Предоставления мне государственной услуги "Назначение и выплата единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью";
2. Хранения моих персональных данных в архиве органа государственной власти.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
┌════════┬══════════┬═════════┬════════════════════════════════‰
│ │ │ │ │
├════════┴══════════┴═════════┼════════════════════════════════┤
│ Дата <7> │Подпись законного представителя │
│ │ (доверенного лица) │