"бланк организации/индивидуального предпринимателя <*>" | |||
СПРАВКА отправителя груза (рекомендуемая форма) | |||
Дата выдачи "__" ________ 20__ года | N ____________ | ||
Настоящей справкой ________________________________________________________ (наименование органа государственной власти, органа местного __________________________________________________________________________ самоуправления, организации, индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН) подтверждает, что __________________________________________________________ (Ф.И.О. <**>, дата рождения, должность) __________________________________________________________________________ паспорт ___________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи паспорта) адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания: _________________ __________________________________________________________________________ адрес фактического проживания: ______________________________________________ осуществляет перевозку груза из _______________________ в _____________________ (адрес начала маршрута) (адрес окончания маршрута) с заездом <*> ______________________________________________________________ (наименования населенных пунктов - мест получения, доставки грузов) Перевозка осуществляется автомобилем ________________________________________ (марка, модель) государственный регистрационный знак транспортного средства: __________________ __________________________________________________________________________ | |||
Дата выезда из ________________________ (адрес начала маршрута) | - _______________________________ (дата выезда) | ||
Достоверность настоящих сведений может быть проверена по номеру телефона: _________________________ | |||
Руководитель (иное уполномоченное лицо) | _______________ (подпись) | ______________________ (фамилия, инициалы) | |
М.П. | |||
________________
* Указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности, а также данные паспортов, адреса регистрации и фактического проживания всех лиц, осуществляющих перевозку груза на данном транспортном средстве.
** При наличии _____________________.".
Исполняющий обязанности первого заместителя
Губернатора Иркутской области - Председателя
Правительства Иркутской области
К.Б.ЗАЙЦЕВ