Специальный пропуск на гражданина | |||||
Выдан на срок | |||||
(Наименование государственного органа, органа местного самоуправления, организации, индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН) | |||||
(виды деятельности организации, индивидуального предпринимателя) | |||||
(место нахождения (адрес) работы) | |||||
(фамилия, имя, отчество работника) | |||||
(должность работника) | |||||
(вид, дата, номер и наименование правового акта органа местного самоуправления, которым предоставлено право на выдачу специальных пропусков) <*> | |||||
(наименование должности) | (подпись) | (Ф.И.О. руководителя (индивидуального предпринимателя) | |||
"___" ____________ 2020 г. | МП (государственного органа, органа местного самоуправления, организации, индивидуального предпринимателя) | ||||
(наименование должности) | (подпись) | (Ф.И.О. должностного лица органа местного самоуправления) <**> | |||
"___" ____________ 2020 г. | МП (органа местного самоуправления) | ||||
________________
* в случае если специальный пропуск выдается организацией или индивидуальным предпринимателем
** проставляется по пункту 6 настоящего Указа