О внесении изменений в Указ губернатора Пермского края от 29 марта 2020 г. N 23 "О мероприятиях, реализуемых в связи с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в Пермском крае"

ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ

Прошу выдать разрешение на право осуществления деятельности в период с ______________________ по ______________________ 2020 года

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОКВЭД

Место нахождения юридического лица:

Почтовый адрес:

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ФИО руководителя:

Контактный телефон:

E-mail:

Места осуществления деятельности:

Обоснование необходимости осуществления деятельности (в свободной форме):

Количество работников по штатному расписанию:

Количество привлекаемых работников с указанием специальности на запрашиваемый период:

Подавая заявку на получение разрешения, подтверждаю, что ознакомлен с Указом Президента Российской Федерации от 2 апреля 2020 г. N 239 и Указом губернатора Пермского края от 29 марта 2020 г. N 23 и несу ответственность за соблюдение санитарно-эпидемиологического режима с целью недопущения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), подтверждаю, что иная деятельность организации в запрашиваемый период производиться не будет.

Заявку сдал:

Дата "____" ________________ 20___ г.

Подпись __________________________

__________________________________

(ФИО заявителя)

_________________________________

(должность и (или) реквизиты доверенности)

_____________ _____________ ____

_________________________________

____________________________________

____________________________________