ИНН N от "___" ____________ _____ г.
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
ОГРН (ОГРНИП) N от "___" _________ _____ г.
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Юридический адрес: ________________________________________________________
(указывается адрес регистрации заявителя
в соответствии ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
Фактический адрес осуществления деятельности: _____________________________
Телефон: _________________ факс: ________________
Адрес электронной почты: ________________________
Код и наименование основного вида экономической деятельности по ОКВЭД в
соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП: _______________________________________________