"Приложение N 1
к административному регламенту
Председателю комитета градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска | |
от __________________________________ (для юридических лиц - наименование заявителя, почтовые | |
____________________________________ реквизиты, телефон/факс; для физических лиц - Ф.И.О. | |
____________________________________ гражданина, его паспортные данные, место | |
____________________________________ регистрации, телефон/факс, адрес электронной почты) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на строительство объекта капитального (ненужное зачеркнуть) |
строительства; реконструкцию объекта капитального строительства; работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта; строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта); реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в |
состав линейного объекта) ___________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией) |
1. На земельном участке ___________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ (кадастровый номер земельного участка (земельных участков), номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства или планируется расположение объекта капитального строительства) |
2. Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства |
_________________________________________________________________________ (указывается в случае выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия, указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта культурного наследия) |
3. По адресу ______________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ (почтовый адрес объекта) |
4. Сроком на _____________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ (указываются основания срока строительства (проектная документация (раздел), |
__________________________________________________________________________ нормативный правовой акт (номер, дата, статья) |
5. Проектная документация разработана ______________________________________ |
_________________________________________________________________________, (наименование проектной организации, почтовый адрес, телефон) |
имеющей свидетельство о допуске СРО выполнения проектных работ, выданное |
__________________________________________________________________________ (наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) |
N ____________________________________ от "____" ____________________ 20 года, (номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) |
согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями. |
6. Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы (в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации) |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
7. Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения |
__________________________________________________________________________ |
8. Градостроительный план земельного участка (строка не является обязательной для заполнения заявителем, так как документ находится в распоряжении Комитета) ______ |
__________________________________________________________________________ (дата выдачи градостроительного плана, его номер и орган, выдавший |
__________________________________________________________________________ градостроительный план земельного участка) |
9. Проект планировки и проект межевания территории __________________________ (заполняется в отношении линейных объектов, дата и номер решения об утверждении |
__________________________________________________________________________ проекта планировки и проекта межевания территории и лицо, принявшее такое решение) |
__________________________________________________________________________ |
10. Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства: _______ |
__________________________________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, при строительстве сложного объекта, в соответствии с проектной документацией) |
Общая площадь (кв. м) | Площадь участка (кв. м) | ||
Объем (куб. м) | В том числе подземной части (куб. м) | ||
Количество этажей (шт.) | Высота (м) | ||
Количество подземных этажей (шт.) | Вместимость (чел.) | ||
Площадь застройки (кв. м) | |||
Иные показатели | |||
10.1. Краткие проектные характеристики линейного объекта: (заполняется в отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся в проектной документации на основании положительного заключения экспертизы проектной документации) | |
Категория (класс) | |
Протяженность: | |
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) | |
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи | |
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность | |
Иные показатели | |
11. Одновременно ставлю Вас в известность, что: |
11.1. Застройщик (технический заказчик, в случае передачи застройщиком функций, предусмотренных законодательством о градостроительной деятельности, техническому заказчику) имеет следующие свидетельства о допусках СРО соответственно в области: |
- инженерных изысканий: |
свидетельство о допуске СРО к работам выдано _________________________________ |
_________________________________________________________________________ (наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) |
N _______________________________________ от "__" _________________ 20_ года; (номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) |
- архитектурно-строительного проектирования: |
свидетельство о допуске СРО к работам выдано _________________________________ |
__________________________________________________________________________ (наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) |
N _______________________________________ от "__" _________________ 20_ года; (номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) |
- строительства, реконструкции, капитального ремонта, сноса объектов капитального строительства: |
свидетельство о допуске СРО к работам выдано _________________________________ |
__________________________________________________________________________ (наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) |
N _______________________________________ от "__" _________________ 20_ года. (номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО). |
11.2. Работы будут производиться подрядным способом в соответствии с договором |
__________________________________________________________________________ (наименование организации, почтовый адрес, телефон) |
__________________________________________________________________________ |
свидетельство о допуске СРО к работам выдано ________________________________ |
__________________________________________________________________________ (наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) |
N _______________________________________ от "__" _________________ 20_ года (номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) |
11.3. Авторский надзор в соответствии с договором ____________________________ |
__________________________________________________________________________ (наименование организации, почтовый адрес, телефон, Ф.И.О. физического лица, данные |
__________________________________________________________________________ документа, удостоверяющего личность: наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи) |
Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: (нужное отметить V) |
лично в Комитете | |
отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении на | |
адрес | |
в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на следующий адрес электронной почты |
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска.
ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАСТРОЙЩИК) | ||
_______________________________ (должность руководителя заявителя) | __________________ (подпись) | _______________________ (Ф.И.О.) |
"__" _____________ 20_ г. | ||
М.П. |