ЗАЯВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ГРАНТА ГУБЕРНАТОРА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПОДДЕРЖКУ ПРОЕКТОВ СОВРЕМЕННОГО ИСКУССТВА
Я, __________________________ (Ф.И.О.) прошу допустить к участию в конкурсном отборе на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства для реализации следующего проекта:
1. Название проекта | |
2. Цель проекта | |
3. Задачи проекта | |
4. Инициатор проекта: | |
4.1. Ф.И.О. (полностью) | |
4.2. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
4.3. Дата рождения | |
4.4. ИНН | |
4.5. Номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования | |
4.6. Адрес по прописке с индексом | |
4.7. Адрес фактического проживания с индексом | |
4.8. Образование (вуз, факультет, специальность, год завершения) | |
4.9. Опыт работы | |
4.10. Информация о лидере: образование, опыт работы | |
4.11. Контактный телефон | |
4.12. Факс | |
4.13. Адрес электронной почты | |
5. Состав участников проекта (команда проекта) | |
6. Количество партнеров, привлеченных в качестве соисполнителей мероприятий проектов (негосударственные организации, муниципальные и государственные учреждения, предприятия, органы власти или местного самоуправления) | |
7. Краткая аннотация проекта (его актуальность, инновационность, оригинальность, значимость) | |
8. Сроки реализации проекта | |
9. Перечень муниципальных образований Мурманской области, на территории которых реализуется проект | |
9.1. Место реализации проекта, в случае проведения мероприятия в помещении указывается его адрес (с приложением письменного подтверждения собственника помещения или лица, имеющего право владения, пользования данным имуществом (помещением)) | |
10. Условия и порядок проведения мероприятий/проекта | |
11. Бюджет проекта, в том числе в разрезе источников финансирования (тыс. рублей) | |
11.1. Всего | |
11.2. За счет средств гранта Губернатора Мурманской области, в том числе НДФЛ | |
11.3. За счет собственных средств | |
11.4. За счет привлеченных источников <1> | |
12. Наличие опыта реализации проектов в сфере культуры и искусства (да/нет) | |
13. Количество форм мероприятий в рамках проекта, единиц | |
14. Основные целевые группы (возраст, род деятельности, территория проживания) | |
15. Дополнительные показатели, необходимые для достижения результатов предоставления гранта <2> | |
15.1. (наименование показателя) | (целевое значения показателя) |
15.2. (наименование показателя) | (целевое значения показателя) |
15.n. (наименование показателя) | (целевое значения показателя) |
16. Мультипликативность и дальнейшая реализация проекта | |
17. Информационное сопровождение проекта | |
17.1. Механизмы популяризации и продвижения проекта в СМИ | |
17.2. Механизмы обеспечения вовлеченности участников проекта | |
18. Опыт успешной реализации проектов в сфере культуры и современного искусства |
________________
<1> В качестве средств за счет привлеченных источников может быть указана сумма, эквивалентная объему работ (услуг), произведенных (предоставленных) на безвозмездной основе, в соответствии с заключенными договорами, соглашениями или иными документами, подтверждающими участие третьих лиц в реализации мероприятий, предусмотренных проектом, на безвозмездной основе.
<2> Перечень и значения дополнительных показателей, необходимых для достижения результатов предоставления Гранта, определяются соискателем самостоятельно исходя из специфики проекта и мероприятий, указанных в календарном плане реализации проекта. В соответствии с пунктом 6 Порядка предоставления грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства указанные показатели и их значения подлежат включению в соглашение на предоставление гранта.
Настоящим даю согласие на осуществление Министерством культуры Мурманской области проверки соблюдения порядка и условий предоставления гранта, в том числе в части достижения результатов предоставления гранта, на осуществление проверки органами государственного финансового контроля соблюдения порядка и условий предоставления гранта в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации, а также на включение таких положений в соглашение.
Настоящим подтверждаю:
- согласие на публикацию (размещение) Государственным областным автономным учреждением культуры "Мурманский областной Дворец культуры и народного творчества им. С.М. Кирова" и Министерством культуры Мурманской области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о себе, о подаваемой мною заявке, иной информации о себе, связанной с конкурсом на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства;
- отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет Мурманской области субсидий или бюджетных инвестиций, предоставленных из бюджета Мурманской области, или иной просроченной задолженности перед бюджетом Мурманской области;
- отсутствие в текущем финансовом году неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
- неполучение в текущем финансовом году или на дату начала конкурса средств из бюджета Мурманской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами Мурманской области на цели, установленные Положением о конкурсе на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства.
Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаю.
С условиями проведения конкурса на получение грантов Губернатора Мурманской области на поддержку проектов современного искусства ознакомлен и согласен.
В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Государственному областному автономному учреждению культуры "Мурманский областной Дворец культуры и народного творчества им. С.М. Кирова" и Министерству культуры Мурманской области согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, публикацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, удаление, уничтожение. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящей заявки до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.