Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ на оказание адресной помощи в виде набора продуктов питания и предметов первой необходимости неработающим пенсионерам в возрасте старше 65 лет в связи с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции
Директору КУ ВО "УСЗН" _____________________________________________ (Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН") _____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя указывается полностью) _____________________________________________ (индекс, адрес места жительства, телефон) _____________________________________________ (наименование и реквизиты документа, _____________________________________________ удостоверяющего личность заявителя) ______________________________________________ (наименование и реквизиты документа, ______________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя) | |||||
Заявление | |||||
Я, ______________________, (Ф.И.О.) | _____ года рождения, с семьей из ____ человек: | ||||
Ф.И.О. членов семьи заявителя | Родственные отношения (при наличии) | Дата рождения | Группа инвалидности (при наличии) | ||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
Размер моего пенсионного обеспечения __________________.
Прошу оказать адресную помощь в виде набора продуктов питания и предметов первой необходимости неработающим пенсионерам в возрасте старше 65 лет в связи с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции.
Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.
"___" _____ 20__ г. ______________ (подпись заявителя)