Об утверждении Административного регламента Министерства социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия по предоставлению государственной услуги по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству в отношении совершеннолетних дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Акт

обследования условий жизни гражданина,

нуждающегося в установлении над ним патронажа

"___" ________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни ____________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа ______________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа

Размер пенсии _____________________________________________________

Наличие инвалидности _____________________________________________

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________

(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа)

составляет _________ кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв. м, ________ кв. м, _______ кв. м на ______ этаже в ___ этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

(нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

(нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

(нужное указать)

Наличие для гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа отдельной комнаты (в случае совместного проживания с кандидатом в помощники) _____________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа (особенности характера, общая культура, и т.д.)

Дополнительные данные обследования _______________________________

Условия жизни гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

(должность руководителя органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.