Об утверждении Административного регламента Министерства социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия по предоставлению государственной услуги по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству в отношении совершеннолетних дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Министру социальной защиты,

труда и занятости населения

Республики Мордовия

(Ф.И.О. заявителя (представителя))

(адрес регистрации или адрес фактического проживания)

(номер телефона)

Заявление

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Прошу установить надо мной патронаж и назначить мне помощника ______

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, указать родственные отношения, если таковые имеются)

проживающего(ую) по адресу: ________________________________________,

в связи с тем, что по состоянию здоровья не способен(на) самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________,

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Дата __________________

Подпись ____________________

Министру социальной защиты,

труда и занятости населения

Республики Мордовия

(Ф.И.О. заявителя (представителя))

(адрес регистрации или адрес фактического проживания)

(номер телефона)

Заявление

Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа над гр.

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, указать родственные отношения, если таковые имеются)

проживающего(ую) по адресу: __________________________________________

так как он (она) по состоянию здоровья не способен (на) самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________:

- не являюсь социальным работником;

- в соответствии со ст. 31, 35, 36, 41 Гражданского кодекса Российской Федерации ознакомлен(а) с правами совершеннолетних граждан, находящихся под патронажем, а также с правами и обязанностями помощника;

- даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Дата ______________

Подпись _____________