Министру социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия | ||
(Ф.И.О. полностью) | ||
(адрес регистрации или адрес фактического проживания) | ||
(телефон) | ||
Заявление на установление предварительной опеки (попечительства) над недееспособным (ограниченно дееспособным) совершеннолетним гражданином | ||
Я, | ||
(Ф.И.О. полностью) | ||
прошу назначить меня временно опекуном (попечителем) над недееспособным (ограниченно дееспособным) совершеннолетним гражданином | ||
(Ф.И.О. полностью) | ||
зарегистрированным по адресу: | ||
(проживает, имеет право на собственность, является собственником) | ||
Причина установления опеки (попечительства) _______________________ | ||
Обязуюсь защищать правовые и имущественные интересы _____________ | ||
(Ф.И.О. недееспособного, ограниченно дееспособного) | ||
Я, | ||
(Ф.И.О. полностью) | ||
даю согласие на обработку, использование и передачу моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представляемых мною документах. | ||
К заявлению прилагаются: | ||
1. _________________________________________ | ||
2. _________________________________________ | ||
3. _________________________________________ | ||
Дата ______________ | Подпись заявителя__________ | |