Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных машин и
прицепов к ним с выдачей государственных
регистрационных знаков" Государственной инспекции
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Белгородской области с соответствующими
государственными инспекциями городов и районов
АКТ
проведения сверки номерных узлов и агрегатов самоходной машины
"__" ___________ 20__ г. | |||
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _________________ | |||
___________________________________________________________ района (города) | |||
(Ф.И.О.) | |||
в присутствии ____________________________________________________________ (Ф.И.О. владельца машины) | |||
Проведен осмотр машины | |||
Наименование: __________________________ Марка: | ______________ | ||
Паспорт машины: | N серия | Регистрационные документы: | N серия |
При осмотре установлено:
1. Соответствие паспортных данных:
Наименование | Номера | |
По документам | Фактически | |
Год выпуска | ||
Заводской N машины (рамы) | ||
Номер двигателя | ||
Номер коробки передач | ||
Номер основного ведущего моста | ||
мостов | ||
Цвет | ||
2. Состояние машины: |
Осмотр машины производился в светлое время суток при дневном освещении. При осмотре выявлено: |
3. Заключение: |
(указывается принятое решение государственного инженера-инспектора) |
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора | |
М.П. | (подпись) |
С актом ознакомлен | |
(владелец, подпись) | |
"__" ____________ 20__ г. |