О внесении изменений в постановление Правительства Республики Марий Эл от 10 ноября 2014 г. N 581

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа местного самоуправления городского округа (муниципального района) в Республике Марий Эл

__________

(подпись)

____________________________

(расшифровка подписи)

"__"_____________ 20___ г.

Акт проверки

использования и сохранности жилого помещения, нанимателем

или членом семьи нанимателя по договору социального найма

либо собственником которого является ребенок-сирота или

ребенок, оставшийся без попечения родителей, обеспечения

надлежащего санитарного и технического состояния жилого

помещения, распоряжения им

"__"_____________ 20___ г.

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________

проведена плановая (внеплановая) проверка жилого помещения

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося

___________________________________________________________

без попечения родителей (далее - ребенок), дата рождения)

являющегося собственником, нанимателем (членом семьи нанимателя) (нужное подчеркнуть) жилого помещения по адресу:

___________________________________________________________

помещенного под надзор в организацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, иные учреждения (организации), находящегося под опекой (попечительством) в приемной семье

___________________________________________________________

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________

опекуна (попечителя), приемного родителя, место жительства ребенка)

Основание проведения проверки жилого помещения:

___________________________________________________________

(реквизиты акта органа местного самоуправления о проведении проверки жилого помещения)

___________________________________________________________

Проверка проведена в присутствии

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка,

___________________________________________________________

лиц, проживающих, зарегистрированных в жилом помещении на момент проведения проверки)

Проверкой установлено:

Нанимателем жилого помещения является:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нанимателя)

на основании

___________________________________________________________

(договор социального найма (ордер)

___________________________________________________________

В договоре социального найма (ордере) в качестве членов семьи нанимателя включены:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи, степень родства)

___________________________________________________________

Собственником (собственниками) жилого помещения является (являются):

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника(ов) при долевой собственности,

___________________________________________________________

указать соответствующие доли)

на основании:

___________________________________________________________

(реквизиты (наименование, номер, дата выдачи) правоустанавливающего

___________________________________________________________

документа: договор купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого

___________________________________________________________

помещения в собственность граждан, свидетельство о праве на наследство и др.)

Характеристика жилого помещения:

1. Техническая характеристика жилого помещения:

___________________________________________________________

(жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом; комната,

___________________________________________________________

квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; состояние:

___________________________________________________________

удовлетворительное, неудовлетворительное; комнаты сухие, светлые,

___________________________________________________________

проходные и проч.)

Жилое помещение расположено на ___ этаже ___-этажного дома; общей площадью ____ кв. м, жилой площадью ____ кв. м, состоит из ____ комнат.

Благоустройство жилого помещения

___________________________________________________________

(водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт и т.д.; кем и

___________________________________________________________

когда был произведен последний ремонт жилого помещения)

___________________________________________________________

2. Санитарно-техническое состояние жилого помещения:

___________________________________________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

3. Сведения об оплате за жилое помещение и коммунальные услуги (электроэнергию, отопления, воду, канализацию), телефон; об оплате за наем, аренду (в случае, если жилое помещение сдано в наем, аренду), об оплате налога на имущество физических лиц:

___________________________________________________________

(дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты при ее наличии)

___________________________________________________________

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Ф.И.О., год рождения

Род занятий

Степень родства

Дата, с которой проживает в жилом помещении

Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание

1.

2.

3.

Дополнительные сведения:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Заключение:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________

(должность)

__________

(подпись)

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

______________

(должность)

_________

(подпись)

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_____________

(должность)

__________

(подпись)

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

______________

(дата)

__________

(подпись)

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

______________

(дата)

__________

(подпись)

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))".