Директору _______________________ филиала Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"

от гражданина _______________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

Контактный телефон: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ______________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <1>: _______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС _________________________________

Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

да, __________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

нет

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел(а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(а) в

________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) <1>

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Прошу перечислять мне ежемесячную денежную выплату, назначаемую при рождении третьего ребенка или последующих детей (нужное отметить):

на счет в кредитной организации ________________________________________

__________________________________________________________________________

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес __________________________________________________________________________

(указать адрес)

Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем, заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и ведении совместного хозяйства. Сведения о родителе (усыновителе) ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или совместного проживания.

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(а) в

__________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) <1>

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Сведения о детях (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство: несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

Дата рождения

Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <1>

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

Дата рождения

Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <1>

Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за 12 последних месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода

Наименование и местонахождение организации

пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение

выплаты безработным

меры социальной поддержки

Наименование вида дохода

Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода 1

1 месяц

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи

проценты по банковским вкладам

иные полученные доходы (указать) _____________

Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменениях сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности, иных сведений, являвшихся основанием для установления и осуществления ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей, в течение 15 рабочих дней со дня изменения указанных сведений.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Дата ________________

Подпись ____________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"_________ 20__ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ____________________________________

     (Ф.И.О. полностью)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________ N ____________ выдан _____________________________

__________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _______________________________, моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребенка (детей) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25 февраля 2019 года N 94 "Об утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей".

Данные о представителе

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________ N _____________ выдан ____________________________

__________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________

Дата

____________________

(подпись)

--------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________:

     (фамилия, имя, отчество)

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста __________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

________________________

(подпись специалиста)

____________________

(Ф.И.О. специалиста)