"Приложение 1
к Положению о предоставлении социального пособия на оплату
жилищно-коммунальных услуг гражданам, проживающим
в Чукотском автономном округе
__________________________________________________________________________ (наименование филиала, пункта социального обслуживания населения Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН")) Заявление о предоставлении социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг N _________ от ___________________ 20___ г. __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) 1. Адрес места жительства: ________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) наименование документа, удостоверяющего личность |
серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) __________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон) наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
номер | дата выдачи | кем выдан |
3. Прошу предоставить социальное пособие на оплату жилищно-коммунальных услуг мне и членам моей семьи: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства | Серия и номер документа, удостоверяющего личность | Дополнительная информация о членах семьи |
и перечислять его __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается способ доставки пособия: через кредитную организацию, организацию федеральной почтовой связи) 4. К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Обязуюсь сообщать в филиал, пункт социального обслуживания населения ГБУ "ЧОКЦСОН" об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг, или об утрате права на указанное социальное пособие. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). С условиями предоставления, приостановления/возобновления и прекращения выплаты пособия ознакомлен(а). |