О внесении изменений в Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 15 апреля 2011 года N 146

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_______________________________________ серия _________ N __________________

     (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

(когда и кем)

Проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку и использование в __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", пункте социального обслуживания населения ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _____________________________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица _____________________________________________________________________, содержащихся в заявлении о предоставлении социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания населения ГБУ "ЧОКЦСОН" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания населения ГБУ "ЧОКЦСОН".

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

РАЗЪЯСНЕНИЯ

субъекту персональных данных юридических последствий отказа

в предоставлении своих персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 15 апреля 2011 года N 146 "О предоставлении социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг гражданам, проживающим в Чукотском автономном округе", а также ГБУ "ЧОКЦСОН" определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН", пункта социального обслуживания населения ГБУ "ЧОКЦСОН" в связи с назначением и выплатой социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные, персональные данные несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН", пункта социального обслуживания населения ГБУ "ЧОКЦСОН".

___________

(дата)

________________________________

(подпись)