Действующий

О внесении изменений в распоряжение от 28.06.2012 N 11-р



Приложение N 1
к Регламенту


                                       В __________________________________

                                                  (указывается наименование

                                        ___________________________________

                                                территориального управления

                                        ___________________________________

                                       (отдела) социальной защиты населения


ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате единовременной материальной помощи отдельным категориям граждан в рамках программы "Сотрудничество"


Фамилия,  имя, отчество заявителя, представителя заявителя (без сокращений,

нужное подчеркнуть) _______________________________________________________

Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя __________________

___________________________________________________________________________

Адрес  регистрации  по  месту жительства заявителя, представителя заявителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование района, города, села, населенного пункта, улицы,

                      номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места  жительства  заявителя,  представителя заявителя

(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации

по месту жительства (пребывания) __________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

                   улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Наименование  документа,  удостоверяющего личность заявителя, представителя

заявителя _________________ серия _______________ номер ___________________

кем, когда выдан __________________________________________________________

код подразделения _________________________________________________________

Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________