В __________________________________
(указывается наименование
___________________________________
территориального управления
___________________________________
(отдела) социальной защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате единовременной материальной помощи отдельным категориям граждан в рамках программы "Сотрудничество"
Фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя (без сокращений,
нужное подчеркнуть) _______________________________________________________
Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя __________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя заявителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование района, города, села, населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя заявителя
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации
по месту жительства (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование района, города, села, населенного пункта,
улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, представителя
заявителя _________________ серия _______________ номер ___________________
кем, когда выдан __________________________________________________________
код подразделения _________________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________