О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 10.03.2015 N 36-пк

     Прошу поставить на учет для предоставления места в детском саду города Тюмени моего(ю) сына (дочь)

     ______________________________________________________________________

     ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

     Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)

     Желаемый год зачисления

     01.09. "________"

     Желаемые учреждения:

     1. ___________________

     2. ___________________

     3. ___________________

     Согласие на группу кратковременного пребывания.

     Согласие на посещение консультационно-методического пункта

     Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________

     2. _________________________________________

     3. _________________________________________

     ___________________________________________

Дата _____________ Подпись ____________________________

     Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных:

     - данные свидетельства о рождении ребенка;

     - паспортные данные родителей (законных представителей);

     - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка;

     - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);

     выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"

     в виде бумажного документа

     в виде электронного документа

     При личном обращении

     Почтовым отправлением

     Посредством электронной почты

     Способ направления уведомления о приеме заявления

_______________________

(адрес электронной почты)

     Способ направления результата услуги

_______________________

(адрес электронной почты)