"Приложение N 10
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2014 г. N П-14-19
Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области
_________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование; для индивидуального
предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)
_________________________________________________________________
(для юридического лица - место нахождения; для индивидуального
предпринимателя - место жительства)
ИНН _______________ КПП (для юридического лица) _________________
Р/с _____________________________________________________________
Наименование банка ______________________________________________
К/с _________________________ БИК _______________________________
Контактный телефон (при наличии) ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидии на финансовое обеспечение части затрат на
выполнение проектно-изыскательских работ, на разработку проектно-сметной
документации, на строительство, капитальный ремонт объектов, связанных с
хранением и утилизацией биологических отходов (далее соответственно -
субсидии, объекты) в размере согласно расчету:
Затраты на выполнение проектно-изыскательских работ, на разработку проектно-сметной документации, руб. <*> | Затраты на строительство объектов, руб. <**> | Затраты на капитальный ремонт объектов, руб. <***> | Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб. | Коэффициент роста среднемесячной заработной платы одного работника в отчетном году к уровню года, предшествующего отчетному году (К1) | Коэффициент привлечения в отчетном году наемных работников (К2) | Размер субсидий, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. Подтверждаю, что на 1 ___________ 20____ года****
- отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;
- получатель субсидии не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;