О предоставлении гражданам компенсации при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях Ивановской области (с изменениями на 21 октября 2024 года)

В территориальный орган

социальной защиты населения

__________________________

__________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление государственной услуги

Я, ____________________________________________________________________,

дата рождения ____________________________________________________________,

место жительства _________________________________________________________,

место

пребывания ______________________________________________________________,

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ________________________________________,

серия ________ N _________, когда и кем выдан ________________________________

_________________________________________________________________________,

номер телефона __________________, СНИЛС _________________________________,

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги

как законный представитель гражданина ______________________________________,

дата рождения ____________________________________________________________,

место жительства __________________________________________________________,

место пребывания _________________________________________________________,

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ____________, документ, удостоверяющий личность, _________________,

серия ________ N __________, когда и кем выдан _______________________________

_________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________________, от имени подопечного:

1. Прошу предоставить компенсацию при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой платы за коммунальные услуги в жилом помещении по адресу: _______________________________________________

(указывается адрес места жительства (пребывания))

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место регистрации

Правовые основания владения и (или) пользования жилым помещением

1

2

3

4

5

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению на предоставление государственной услуги.

3. Прошу денежные средства перечислять:

__________________________________________________________________________

(указываются наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Решение о предоставлении компенсации при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой платы за коммунальные услуги или об отказе в ее предоставлении прошу

(направить по электронной почте, почтовым отправлением, выдать на руки)

5. Уведомлен(а), что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а).

6. Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моих несовершеннолетних детей, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне компенсации.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"___" ____________ 20 года

________________________________

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста