Недействующий

О мероприятиях, реализуемых в связи с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в Пермском крае (с изменениями на 12 августа 2020 года)



Приложение 4
к Указу
губернатора
Пермского края
от 29.03.2020 N 23
(введено Указом Губернатора
 Пермского края от 04.04.2020 N 30)

ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ

Прошу выдать разрешение на право осуществления деятельности в период с ______________________ по ______________________ 2020 года

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОКВЭД

Место нахождения юридического лица:

Почтовый адрес:

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ФИО руководителя:

Контактный телефон:

E-mail:

Места осуществления деятельности:

Обоснование необходимости осуществления деятельности (в свободной форме):

Количество работников по штатному расписанию:

Количество привлекаемых работников с указанием специальности на запрашиваемый период:

Подавая заявку на получение разрешения, подтверждаю, что ознакомлен с Указом Президента Российской Федерации от 2 апреля 2020 г. N 239 и Указом губернатора Пермского края от 29 марта 2020 г. N 23 и несу ответственность за соблюдение санитарно-эпидемиологического режима с целью недопущения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), подтверждаю, что иная деятельность организации в запрашиваемый период производиться не будет.

Заявку сдал:

Дата "____" ________________ 20___ г.

Подпись __________________________

__________________________________

(ФИО заявителя)

_________________________________

(должность и (или) реквизиты доверенности)

_____________ _____________ ____

___________________________________

_____________________________________

_____________________________________