Форма "Направление на серологическое исследование крови на напряженность иммунитета к вакцинуправляемым инфекциям"
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения/возраст | Данные о препарате | Наличие хронических заболеваний (СД, ХОБЛ, ИБС, иммунодефициты и т.д.); особых состояний здоровья | Дата последнего острого заболевания (ОРВИ, грипп, обострение хронических) согласно МУ до момента забора крови от острого состояния должно пройти не менее месяца/дата забора крови | |||
Дата прививки/наименование | Серия | Контрольный номер (если есть) | Вид прививки (V1, V2, V3, RV) указывать весь комплекс прививок | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Серологическое исследование на коклюш, дифтерию, столбняк | ||||||||
1 | Иванов И.И. | 01.01.2010/10 лет | 01.04.2010 АКДС | 56 | 23 | V1 | ПГП ЦНС | 01.01.2020/03.04.2020 |
16.05.2010 Пентаксим | 456 | 3 | V2 | |||||
23.10.2010 Пентаксим | 456 | 3 | V3 | |||||
Главный врач ______________________
Ответственное лицо ______________________
М.П.
Дата заполнения