Форма
АКТ N ___________
осмотра жилого дома (жилого помещения)
______ час. _____ мин.
____________________________ "___" ____________ 20___ г.
(место составления акта)
1. Адрес объекта осмотра: _____________________________________________
2. Осмотр произведен в связи с ________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения об объекте осмотра:
3.1. Многоквартирный дом:
Сведения о собственнике жилого помещения | Общая площадь жилого помещения, кв. м/общая площадь дома, кв. м | Количество подъездов в доме | Количество квартир | Сведения о степени благоустройства (отопление, электроснабжение, холодное водоснабжение, горячее водоснабжение, водоотведение, газоснабжение, лифт, мусоропровод) (да/нет) |
3.2. Одноквартирный дом:
Сведения о собственнике | Общая площадь | Количество комнат | Наличие газового оборудования | Сведения об ином оборудовании квартиры |
4. Результаты осмотра:
Результаты осмотра (в том числе выявленные нарушения обязательных требований) | Примечание: примерные площадь разрушения, ширина раскрытия трещин и т.п. (параметры) |
1 | 2 |
К акту прилагаются:
___________________________________________________________________________
Представитель уполномоченного
органа местного самоуправления
муниципального образования
области ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.