Действующий

О внесении изменений в Порядок приобретения, распределения и предоставления путевок в организации отдыха детей и их оздоровления детям, указанным в пунктах 2 - 4 части 2 статьи 7 областного закона "Об организации и обеспечении отдыха и оздоровления детей, проживающих на территории Смоленской области"

СВЕДЕНИЯ

о совокупном доходе семьи ребенка, находящегося в трудной жизненной

ситуации, проживающего в малоимущей семье <*>

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)

заявляю, что за 3 последних календарных месяца, с

__________________________ 20____ г. по ________________________ 20____ г.,

совокупный доход моей семьи, состоящей из


N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

составил:

ИТОГО _____________________________________________________________________

Прошу исключить из совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме ___________________________ руб. __________ коп., удерживаемые по

__________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________________;

6) _______________________________________________________________________;

7) _______________________________________________________________________.

___________________________ ________________________________

(дата) (подпись заявителя)