Согласие на обработку персональных данных
Я, | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
Зарегистрированный(ая) по адресу | |||||||
, | |||||||
паспорт | , | выдан | , | ||||
(серия и номер) | (дата) | (кем и когда выдан) | |||||
(кем и когда выдан) | |||||||
(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) ____________________________________________________________________ (адрес представителя субъекта персональных данных) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) | ||
даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48-б, на обработку с целью предоставления мне _________________________________________________________________________ (наименование меры социальной поддержки) _________________________________________________________________________ следующего перечня моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иные персональные данные, указанные в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2). Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных. | ||
"___" _______________ 20__ г. | __________ (подпись) | ________________________________ (расшифровка подписи) |