1. Удостоверение к знаку отличия "За заслуги перед городским округом Верхняя Пышма" (далее в настоящем приложении - удостоверение) представляет собой книжечку в кожаной обложке темно-голубого цвета размером 102 на 68 мм.
2. На внешней стороне удостоверения помещаются выполненные золотым тиснением герб городского округа Верхняя Пышма размером 27 на 31 мм, ниже него надпись прописными буквами в две строки: "УДОСТОВЕРЕНИЕ К ЗНАКУ ОТЛИЧИЯ".
3. Внутренние наклейки удостоверения размером 92 на 64 мм.
4. На левой внутренней наклейке помещается:
- в верхней части - надпись красного цвета прописными буквами "УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___", под ней надпись строчными буквами красного цвета в две строчки "к знаку отличия "За заслуги перед городским округом Верхняя Пышма __ степени";
- в левой части - фотография гражданина, награжденного знаком отличия, размером 40 на 30 миллиметров;
- в правой части - надпись в три строки: в первой строке - фамилия гражданина, награжденного знаком отличия, во второй строке - имя гражданина, награжденного знаком отличия, в третьей строке - отчество (при наличии) гражданина, награжденного знаком отличия;
- ниже в правой части - надпись в три строки: в верхней строке "Глава городского округа", в средней - "Верхняя Пышма", в нижней ставится подпись Главы городского округа Верхняя Пышма, справа от нее его фамилия и инициалы.
Подпись удостоверяется гербовой печатью городского округа Верхняя Пышма.
5. На правой внутренней наклейке помещается надпись буквами черного цвета:
"В соответствии с Положением о почетном звании, наградах городского округа Верхняя Пышма знаком отличия "За заслуги перед городским округом Верхняя Пышма __ степени" награжден(а) постановлением Главы городского округа Верхняя Пышма от "__" ___________ 20__ года N ____.".