Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта
Медицинское заключение
о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях (учебно-тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)"
Реестровый номер заключения |
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||
Дата рождения | |||||||||
Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) | |||||||||
Дата выдачи, название выдавшего органа | |||||||||
Название мероприятия | |||||||||
Вид спорта (при наличии) | |||||||||
Спортивная дисциплина (при наличии) | |||||||||
Этап спортивной подготовки (при наличии) | |||||||||
По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского обследования | |||||||||
ДОПУЩЕН
комиссией (вычеркнуть лишнее)
- к учебно-тренировочным мероприятиям
- к участию в спортивных соревнованиях
- к участию в физкультурных мероприятиях
- к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО
Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (ДА / НЕТ) | |||
Описать: | |||
Дата выдачи медицинского заключения | |||
Медицинское заключение действительно до (указать дату) | |||
Ответственное лицо медицинской организации | / | / | ||
Подпись | Фамилия, инициалы | |||
Печать медицинской организации | ||||