(форма)
Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта
Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды к участию в спортивном мероприятии
Реестровый номер заключения |
Название спортивной команды | ||||
Спортивная организация | ||||
Вид спорта/спортивная дисциплина | ||||
Количество спортсменов |
N | Фамилия | Дата рождения | Реестровый номер спортсмена | Реестровый номер индивидуального медицинского заключения | допущен/не допущен |
Дата выдачи медицинского заключения | |||||
Ответственное лицо медицинской организации | / | / | |||
Подпись | Фамилия, инициалы | ||||
Печать организации |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"