Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов, и порядков их заполнения

СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ДОНОРСКУЮ КРОВЬ И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей клиническое использование донорской крови и (или) ее компонентов

Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей заготовку донорской крови и (или) ее компонентов

Дата подачи сводной заявки

N п/п

Груп-
па кро-
ви АВ0

Резус-
при-
над-
леж-
ность

Анти-
гены эрит-
роци-
тов С, с, Е, е, К1

Наиме-
нова-
ние ком-
понен-
та до-
норс-
кой крови

Коли-
чест-
во, мл

Необ-
ходи-
мость инди-
виду-
ально-
го под-
бора (да/ нет)

Для проведения индивидуального подбора компонентов крови

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Заведующий трансфузиологическим кабинетом (отделением)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)