Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов, и порядков их заполнения

Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов

Наименование медицинской организации

Выдана

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в том, что он(а) является донором

(наименование медицинской организации)

Донации осуществлялись с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

Количество донаций донорской крови ___ раз (из них безвозмездно ___ раз)

Количество донаций плазмы крови ___ раз (из них безвозмездно ___ раз)

Количество донаций клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов, гранулоцитов) ___ раз (из них безвозмездно ___ раз).

Медицинский работник,
выдавший справку

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)