Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов, и порядков их заполнения

Результаты медицинского обследования

1. Лабораторные исследования периферической крови (перед донацией):

1.1. Общий гемоглобин

1.2. Группа крови по системе АВ0

1.3 Гематокрит

2. Осмотр врача-трансфузиолога:

2.1. Вес

2.2. Рост

2.6. Пальпация лимфатических узлов

2.3. t° тела

2.4. АД

мм рт.ст.

2.5 Пульс

в мин.

2.7. Осмотр кожных покровов

2.8. Осмотр видимых слизистых оболочек, склер

2.9. Перенесенные заболевания

3. Донор допускается к донации крови и (или) ее компонентов (да/нет):

вид донации

причина отвода (в случае отвода от донации)

4. Лабораторные исследования венозной крови, взятой во время каждой донации:

Маркеры вируса гепатита В

Маркеры вируса гепатита С

Маркеры вируса иммунодефицита человека

Маркеры возбудителя сифилиса

5. Иммуногематологические исследования:

группа крови по системе АВ0

резус-принадлежность

антигены эритроцитов С, с, Е, е, К

аллоиммунные антитела

6. Лабораторные исследования, которые проводятся в зависимости от вида донации и интервалов между донациями:

Клинический анализ крови:

тромбоциты

лейкоциты

эритроциты

лейкоцитарная формула

Биохимический анализ крови:

Общий белок

Белковые фракции (альбумин, глобулин)

Дата

"

"

20

г.

Врач-трансфузиолог

(подпись)

(расшифровка)