Рекомендуемый образец |
Анкета донора | ||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) донора крови и (или) ее компонентов | ||
Дата рождения (день, месяц, год) донора крови и (или) ее компонентов | ||
N п/п | Содержание вопроса | Ответ | |||||
1. | Хорошее ли у Вас сейчас самочувствие? | да | нет | ||||
2. | Были ли у Вас когда-либо инфекционные заболевания (в том числе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), вирусные гепатиты В и С, сифилис, туберкулез, малярия)? | да | нет | ||||
3. | Были ли у Вас когда-либо болезни сердца, высокое или низкое артериальное давление? | да | нет | ||||
4. | Были ли у Вас когда-либо тяжелые аллергические реакции, бронхиальная астма? | да | нет | ||||
5. | Были ли у Вас когда-либо судороги и заболевания нервной системы? | да | нет | ||||
6. | Были ли у Вас когда-либо сахарный диабет, онкологические заболевания? | да | нет | ||||
7. | Находились ли Вы в контакте с больными инфекционными заболеваниями? | да | нет | ||||
8. | Были ли у Вас сексуальные связи с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), больными вирусными гепатитами В и С, сифилисом? | да | нет | ||||
9. | Пребывали ли Вы на территориях, на которых существует угроза возникновения и (или) распространения массовых инфекционных заболеваний или эпидемий? | да | нет | ||||
Если ДА, то на каких? | |||||||
(укажите) | |||||||
10. | Употребляли ли Вы когда-либо наркотические средства, психотропные вещества? | да | нет | ||||
11. | Проводилась ли Вам за последний год вакцинация (прививки) и хирургические вмешательства? | да | нет | ||||
12. | Принимаете ли Вы в настоящее время или принимали в течение последних 30 календарных дней какие-либо лекарства, включая жаропонижающие? | да | нет | ||||
Если ДА, то какие? | |||||||
(укажите) | |||||||
13. | Принимали ли Вы за последние 48 часов алкоголь? | да | нет | ||||
14. | Состоите ли Вы на диспансерном учете или наблюдаетесь сейчас у врача? | да | нет | ||||
(укажите) | |||||||
15. | Для женщин: беременны ли Вы в настоящее время, была ли у Вас беременность за последний год, кормите ли Вы в настоящее время ребенка грудью? | да | нет | ||||
16. | Проводили ли Вам иглоукалывание, пирсинг, татуировку за последние 120 календарных дней? | да | нет | ||||
Подпись донора | ||||
Дата (число, месяц, год) | ||||
Подпись медицинского работника | ||||