ФОРМА
В Главное управление по вопросам | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при их наличии) | ||
представителя заявителя) | ||
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное | ||
наименование, в том числе фирменное наименование | ||
юридического лица) (сведения об адресе места | ||
нахождения лицензиата, номере телефона | ||
и (в случае, если имеется) адресе электронной почты) |
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса
Прошу внести в реестр лицензий в отношении | |||||||
(полное и (в случае, | |||||||
если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица) | |||||||
следующие изменения: | |||||||
Дата | |||||||
(дд/мм/гггг) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |