Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||
(дата) | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
и зарегистрировано | Фамилия | |||||||||||||||
под N ________________ | Имя | |||||||||||||||
Специалист: | Отчество (при наличии) | |||||||||||||||
______________________ | адрес места жительства: | |||||||||||||||
______________________ | ||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||||
адрес фактического места жительства: | ||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
(вид документа) | ||||||||||||||||
серия | N | |||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||
(домашний, мобильный) | ||||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)* | ||||||||||||||||
Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге | ||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по финансированию | ||||||||||||||||||
расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584 "О мерах по реализации главы 19 "Специальное транспортное обслуживание отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" | ||||||||||||||||||
по категории | ||||||||||||||||||
В случае наличия нескольких оснований, дающих право на предоставление дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания, необходимо указать одну из категорий. | ||||||||||||||||||
Прошу внести адрес фактического места жительства в учетные данные автоматизированной | ||||||||||||||||||
информационной системы "Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга" (АИС "ЭСРН") для предоставления мне дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге (дополнительные меры социальной поддержки), в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584 "О мерах по реализации главы 19 "Специальное транспортное обслуживание отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) по фактическому месту жительства. | ||||||||||||||||||
Предупрежден(а) о том, что после внесения в АИС "ЭСРН" адреса фактического места жительства дополнительные меры социальной поддержки могут предоставляться только по адресу фактического места жительства, указанного в данном заявлении. К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с Постановлением и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584": | ||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||||
Представленные документы на бумажном носителе после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю. Предупрежден(а) о том, что при оформлении заявки на специальное транспортное обслуживание несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений в соответствии с действующим законодательством. С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденными Постановлением, ознакомлен(а). | ||||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | ||||||||||||||||||
в администрации __________________ района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных | ||||||||||||||||||
услуг" (далее - МФЦ) _________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу: | ||||||||||||||||||
_____________________ ____________ | ||||||||||||||||||
в электронной форме. | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
подпись заявителя | расшифровка подписи | |||||||||||||||||
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге | ||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | |||||||||||||||
________________ | ||||||||||||||||||