Приложение 1
к Порядку
Сведения о заявителе: | Кому адресован документ: | ||||||
(Ф.И.О. физического лица) | (наименование многофункционального | ||||||
центра предоставления государственных | |||||||
Документ, удостоверяющий личность | услуг города Москвы) | ||||||
(вид документа) | |||||||
(должность) | |||||||
(серия, номер) | |||||||
(Ф.И.О. должностного лица (работника) | |||||||
(кем, когда выдан) | |||||||
Контактная информация | |||||||
тел. | |||||||
эл. почта | |||||||
Сведения об уполномоченном заявителем лице: | |||||||
(Ф.И.О. физического лица) | |||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||
(вид документа) | |||||||
(серия, номер) | |||||||
(кем, когда выдан) | |||||||
Контактная информация | |||||||
тел. | |||||||
эл. почта | |||||||
Заявление о выдаче | |||||||||
Прошу выдать Удостоверение многодетной семьи города Москвы. Документы, необходимые для выдачи Удостоверения многодетной семьи города Москвы, прилагаются. Уведомление об отказе в приеме заявления о выдаче Удостоверения многодетной семьи города Москвы и документов, необходимых для выдачи Удостоверения, прошу вручить лично. Уведомление об отказе в выдаче Удостоверения многодетной семьи города Москвы прошу вручить лично. | |||||||||
Подпись заявителя (уполномоченного лица) | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе подготовки Удостоверения многодетной семьи города Москвы, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности. Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты. | |||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: | |||||||||
(почтовый адрес), | |||||||||
(телефон), | (адрес электронной почты). | ||||||||
Подпись заявителя (уполномоченного лица) | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Заявление принято: | |||||||||
Ф.И.О. должностного лица (работника), | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||