Рекомендуемый образец
СОГЛАСОВАНО | ||
Председатель | ||
(наименование вышестоящей | ||
военно-врачебной комиссии) | ||
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия) | ||
"___"_______ 20___ г. | ||
Паспорт военно-врачебной комиссии |
(профиль военно-врачебной комиссии (при наличии) и наименование |
воинской части (соединения, организации), в которой создана военно-врачебная комиссия) |
на 20___ год |
1. Цели проведения военно-врачебной экспертизы и категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией: |
N п/п | Цели проведения военно-врачебной экспертизы | Категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией | Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 |
2. Сведения о председателе военно-врачебной комиссии и его заместителях:
N п/п | Занимаемая штатная должность | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Специаль- | Стаж работы в долж- | Стаж работы по специ- | Стаж работы по военно- | Удосто- |
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||||||
Заместители председателя военно-врачебной комиссии | ||||||||
3. Образцы подписей председателя военно-врачебной комиссии, его заместителей и секретарей военно-врачебной комиссии:
Воинское звание (при наличии) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Образец подписи |
Председатель военно-врачебной комиссии | ||
Заместитель председателя военно-врачебной комиссии | ||
Заместитель председателя военно-врачебной комиссии | ||
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||
4. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: | ||||
5. Телефон (факс) военно-врачебной комиссии: | ||||
6. Адрес электронной почты (домен mil.ru) военно-врачебной комиссии: | ||||
Командир (начальник, руководитель) | ||||
(подпись, воинское звание (при наличии), инициал имени, фамилия) | ||||
М.П. | ||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал