Приложение N 2
к особенностям государственного
регулирования предельных отпускных цен
производителей на лекарственные
препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных
препаратов
(В редакции, введенной в действие
с 24 марта 2022 года
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 23 марта 2022 года N 444. -
См. предыдущую редакцию)
(форма)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
|
|
(наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата) |
| | | | | | | | | |
Междуна-
родное непатен-
тованное (или химическое, или группиро- вочное)
наимено-
вание | Держатель или владелец регистра-
ционного удостове-
рения лекарст-
венного препарата, производи-
тель, номер регистра-
ционного удостове-
рения | Торговое наиме-
нование | Лекарст-
венная форма, дозиров-
ка, форма выпуска | Зарегист-
рирован-
ная предель-
ная отпускная цена, рублей, без налога на добав-
ленную стоимость | Планируемый объем ввода в гражданский оборот в Российской Федерации в последующие 12 месяцев при текущей зарегистриро-
ванной предельной отпускной цене производителя, количество упаковок | Запраши-
ваемая держателем или владельцем регистра-
ционного удостове-
рения лекарст-
венного препарата предельная отпускная цена произво- | Планируемый объем ввода
в гражданский оборот в Российской Федерации в последующие 12 месяцев при установлении запрашиваемой предельной отпускной цены производителя, количество упаковок |
| | | | | с 1-6 месяц | с 7-12 месяц | дителя | с 1-6 месяц | с 7-12 месяц |
| | | | | | | | | |
| | | | | | |
Исполнитель | | | | | | |
| | (должность) | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
Дата составления документа "__" __________ 20__ г.