Об утверждении особенностей государственного регулирования предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и внесении изменений в отдельные акты Правительства Российской Федерации (с изменениями на 3 мая 2024 года)

(заполняется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения)

Международное непатентованное (или химическое, или группировочное) наименование

Наименование производителя, номер регистрацион-
ного удостоверения

Торговое наимено-
вание

Лекарствен-
ная форма, дозировка, форма выпуска

Количество упаковок, поступивших в гражданский оборот в Российской Федерации за 24 месяца, предшествующих дате начала проведения мониторинга дефектуры

1-6 предшествую-
щих месяцев

7-24 предшествую-
щих месяца

Итого

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)