ТАЛОН N 3. Сведения акушерского стационара о новорождённом | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес проживания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации | совпадает с адресом проживания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | / | / | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Время рождения | ч | мин | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ребёнок родился от | беременности по счёту в сроке | недель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Беременность: | спонтанная; | индуцированная; | с помощью ВРТ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
одноплодная; | многоплодная | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особенности родов (длительность, слабость родовой деятельности, родоусиление, вакуум экстракция | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
плода, наложение акушерских щипцов, др.): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обезболивание: | нет, | применялось, какое | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
эффективность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Роды партнёрские: | да, | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Течение послеродового периода у матери (заболевания): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мать выписана на | сутки после родов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние матери при выписке: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол ребёнка: | мальчик, | девочка; рост при рождении | см, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вес при рождении | г, при выписке | г., окружность головы при выписке | см | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Физиологическая потеря массы тела | г, стабилизовалась на | день. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние ребёнка при рождении - оценка по шкале | (указать): на 1-й мин | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на 5-й мин | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Закричал: | cразу, | нет; | проведены реанимационные мероприятия, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
какие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Совместное пребывание с матерью с | часа после родов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прикладывание к груди на | часу после родов. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вскармливание: | грудное, лактация | достаточная, | недостаточная; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сцеженным молоком матери, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в случае | перевода на искусственное вскармливание указать причину | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Течение периода адаптации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительные обследования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Терапия, режим | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вакцинация БЦЖ | / | / | года 0,05 мг в 0,1 мл; серия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
контроль | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
БЦЖ-М | / | / | года 0,025 мг в 0,1 мл серия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
контроль | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вакцинация не проводилась, причина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вакцинация против гепатита B | / | / | года серия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок годности | / | / | года, производитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Неонатальный скрининг, дата забора крови | / | / | года, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
результат | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кардиологический скрининг, дата | / | / | года, результат: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отрицательный, | сомнительный, | положительный, | не проведен, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
причина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Аудиологический скрининг, дата | / | / | года, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
результат | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не проведен, причина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отказ матери (вид скрининга, причина) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лекция по уходу за ребёнком и грудному вскармливанию проведена | / | / | года, | ||||||||||||||||||||||||
провёл | |||||||||||||||||||||||||||
врач-неонатолог | |||||||||||||||||||||||||||
медицинская сестра | |||||||||||||||||||||||||||
Ребёнок выписан в удовлетворительном состоянии на | сутки, с массой тела | г. | |||||||||||||||||||||||||
Диагноз | |||||||||||||||||||||||||||
Рекомендован осмотр участкового врача в первые 2 суток после выписки, | |||||||||||||||||||||||||||
консультации | |||||||||||||||||||||||||||
Группа здоровья | |||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации | |||||||||||||||||||||||||||
Особые замечания | |||||||||||||||||||||||||||
/ | / | года | |||||||||||||||||||||||||
Подпись акушера-гинеколога | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||
Подпись неонатолога | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||