ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Дата "____"________20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Ф.И.О. | 3. Возраст | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Рост (см) | 5. Масса тела | г. 6. Группа крови | 7. Rh-фактор | ||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Данные анамнеза: (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. аллергия | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. общее обезболивание | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. гемотрансфузии | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. применение гормональных препаратов | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. сопутствующие заболевания (какие) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. длительный прием лекарственных средств (каких) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. наличие зубных протезов | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. изменение шейного отдела позвоночника | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. рубцовые изменения дыхательных путей | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Исходное состояние пациента: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Кожные покровы: обычной окраски | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Видимые слизистые розовые | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Отеки есть | (1 да 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Сознание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Органы дыхания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. ЧД | в мин.; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. характер легочного дыхания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. хрипы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. данные рентгенологического обследования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Система кровообращения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. АД | мм рт.ст. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. ЧСС | в мин. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Сердце тоны | (ритмичные, звучные); | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. шумы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Данные ЭКГ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Органы пищеварения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. язык (1. влажный | 2. сухой | ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. | ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. печень выступает на | см. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Почки: 1. дизурия | (1 есть, 2 нет ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. синдром "поколачивания" (1 есть, 2 нет ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Данные лабораторного обследования (указать патологию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Заключение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Риск анестезии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. Рекомендации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. Премедикация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Накануне операции | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. В | час. | мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
22. Назначения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
23. Ф.И.О., подпись врача-анестезиолога-реаниматолога | |||||||||||||||||||||||||||||||||||