Наименование медицинской организации | Медицинская документация | ||||
Учетная форма N 025/у 003-2/у-20 | |||||
Утверждена приказом Минздрава России | |||||
Адрес | от 20 октября 2020 года N 1130н | ||||
Карта пациента при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или в карту стационарного больного)
Ф.И.О. пациентки | N карты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Первое посещение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обратилась самостоятельно/направлена (указать кем) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае направления из женской консультация психолога/специалиста по социальной работе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
причина отказа от консультации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведена беседа о причине аборта и его последствиях. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ч | мин предоставлено время для обдумывания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решения в течение | перед искусственным прерыванием беременности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Влагалищное исследование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Шейка матки цилиндрической/конической формы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Слизистая влагалища и шейка без изменений | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наружный зев закрыт, открыт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тело матки в положении | не увеличено/увеличено до | недель беременности, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
туго-эластической/мягковатой консистенции, подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Левые придатки без особенностей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Правые придатки без особенностей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые,скудные/умеренные/обильные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Назначено обследование (при отсутствии): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. УЗИ органов малого таза | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Мазок на флору | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Группа крови, резус фактор | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Другое | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Явка | Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Второе посещение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обсуждение проблемы. Пациентка настаивает на прерывании беременности. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общее состояние удовлетворительное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T тела | Пульс | АД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | , мочеиспускание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наличие плодного яйца в полости матки подтверждено УЗИ от | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведена оценка данных лабораторного исследования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Противопоказаний для прерывания беременности не выявлено | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проинформирована о сущности метода медикаментозного прерывания беременности, ожидаемых побочных эффектах, о возможных осложнениях, симптомах, требующих немедленного обращения к врачу | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Информированное согласие на прерывание беременности получено (прилагается) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Название препарата | серия | доза | способ введения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Назначение выполнено в моем присутствии в | ч | минут | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пациентка наблюдалась в течение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отпущена домой в | ч | минут. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации даны | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон для связи предоставлен | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Явка | Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Третье посещение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общее состояние удовлетворительное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T тела | Пульс | АД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный. Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | , мочеиспускание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Назначения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Название препарата | серия | доза | способ введения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Назначение выполнено в моем присутствии в | ч | минут | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пациентка наблюдалась в течение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отпущена домой в | ч | минут | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации даны | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон для связи предоставлен | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Явка | Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Четвертое посещение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общее состояние удовлетворительное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T тела | Пульс | АД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | , мочеиспускание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Влагалищное исследование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Шейка матки цилиндрической/конической формы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Слизистая влагалища и шейка без изменений | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наружный зев закрыт, открыт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тело матки в положении | не увеличено/увеличено до | недель беременности, туго- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
эластической/мягковатой консистенции, подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Левые придатки без особенностей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Правые придатки без особенностей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые,скудные/умеренные/обильные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
По данным УЗИ от | " | " | 20 | г. плодное яйцо в полости матки отсутствует/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
визиализируется | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Осложнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сопутствующие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Послеабортное консультирование, включающее информацию о гигиеническом режиме, профилактике инфекций, передаваемых половым путем, возобновлении половой жизни, контрацепции, очередном плановом посещении врача проведено/не проводилось | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другие рекомендации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справку/Листок нетрудоспособности с | по | N | серия | получила | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заведующий отделением | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||