Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

Номер исследования

Дата исследования

Ф.И.О. беременной

Возраст беременной

Первый день последней менструации

Срок беременности

нед

дней

Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре

нед

дней

(при несоответствии гестационному сроку)

Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть)

Количество плодов (указать)

Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.)

ритмичное, отсутствует (подчеркнуть),

другое (указать)

Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)

Бипариетальный размер (БПР)

мм (

)

Окружность живота (ОЖ)

мм (

)

Окружность головы (ОГ)

мм (

)

Длина бедра (ДБ)

мм (

)

Длина других костей

Размеры плода соответствуют сроку беременности:
да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)

Предполагаемая масса плода

грамм (указать процентиль для данного срока

)

Анатомия (указать: норма, выявлены изменения, не удалось оценить)

Голова:

- кости свода черепа

Расположение внутренних органов (подчеркнуть)

- полость прозрачной перегородки

Нормальное (situs solitus),

- срединные структуры

Зеркальное (situs inversus),

- задние рога боковых желудочков:

Неопределенное (situs ambiguous)

справа

мм; слева

мм

Сердце:

- ось

- мозжечок

мм,

- позиция

(указать процентиль для данного срока

)

- размеры

- большая цистерна

мм

- 4-х камерный срез

Лицо:

- губы

- срез через 3 сосуда и трахею

- профиль

- левый выносящий тракт

- глазницы

- правый выносящий тракт

Брюшная полость

- желудок

- нос, ноздри

- кишечник

Шея:

- почки

- мочевой пузырь

- область пупочного кольца

Позвоночник:

Конечности:

Грудная клетка:

- правая и левая рука (включая кисти)

- правая и левая нога (включая стопы)

Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) Обнаружено (описать):

Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)

укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать)

Плацента:

- расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть)

- структура: норма, выявлены изменения (указать)

).

- положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на

мм,

доходит, перекрывает область внутреннего зева)

Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть)

Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)

Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие),

при изменении количества вод: ИАЖ

мм, либо МВК

мм

Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения)

Шейка матки (цервикометрия)

(мм)

Количество сосудов пуповины

(указать):

Место прикрепления к плаценте:

(подчеркнуть) центральное, краевое,

оболочечное, не удалось осмотреть

Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с

(указать)

Заключение: Беременность

нед.

дней

Рекомендации:

Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики