Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
Приложение N 8
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 года N 1130н
Форма талона-направления на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. - ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии
Данные о пациентке | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняются по месту наблюдения беременной) | штрих-код | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО беременной: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | Номер карты беременной: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес проживания: Улица: | Дом: | Квартира: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район: | Нас. пункт: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон: | Профессия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город: | Номер Ж/К: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО врача | Конт. тел.: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество беременностей (всего) | Количество родов (всего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество беременностей | Количество родов в сроки 22-30 недель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(прогрессировавших более 24 нед.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество родов в сроки 31-36 недель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество беременностей завершившихся | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в 16-30 недель | Количество родов после 37 недель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Этническая группа: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
да; нет (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности (для повторнородящих): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
да, нет (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО); инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации | лет; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
донорская яйцеклетка: возраст донора | лет; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
донорский эмбрион: возраст донора | лет; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные об обследовании | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес КАОП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ультразвуковая диагностика: дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач ультразвуковой диагностики (ФИО) | ID | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вес (кг) | Рост (см) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Артериальное давление: правая рука (2 измерения) | / | ; | / | мм рт ст | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
левая рука (2 измерения) | / | ; | / | мм рт ст | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество плодов: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) | Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) | Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) | Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Биохимический скрининг: Дата взятия крови: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место для наклейки штрих-кода | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО и подпись медсестры ОК ПД: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Штамп КАОП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. врача КОАП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||