Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
Приложение N 7
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 года N 1130н
Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности
Название медицинской организации, адрес ее местонахождения | ||||||||||||||||||||||||||||||
Номер исследования | Дата исследования | |||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. беременной | Возраст беременной | |||||||||||||||||||||||||||||
Первый день последней менструации | Срок беременности | |||||||||||||||||||||||||||||
нед | дней | |||||||||||||||||||||||||||||
Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Количество плодов (указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Хориальность/ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) | (указать); отсутствует (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Копчико-теменной размер | мм, соответствует | нед | дней | |||||||||||||||||||||||||||
Бипариетальный диаметр | мм, соответствует | нед | дней | |||||||||||||||||||||||||||
Окружность головы | мм, соответствует | нед | дней | |||||||||||||||||||||||||||
Другие фетометрические показатели (по показаниям) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Толщина воротникового пространства | мм | |||||||||||||||||||||||||||||
Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий | ||||||||||||||||||||||||||||||
Носовая кость: визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Пульсационный индекс (далее - ПИ) в венозном протоке (указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения | ||||||||||||||||||||||||||||||
Голова: | - череп | Живот: | - желудок | |||||||||||||||||||||||||||
- срединные структуры | - кишечник | |||||||||||||||||||||||||||||
- сосудистые сплетения | - передняя брюшная стенка | |||||||||||||||||||||||||||||
- мочевой пузырь | ||||||||||||||||||||||||||||||
Лицо: | - глазницы | Позвоночник: | ||||||||||||||||||||||||||||
- профиль | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сердце: | - ось | Конечности: | ||||||||||||||||||||||||||||
- позиция | - правая и левая рука (включая кисти) | |||||||||||||||||||||||||||||
- размеры |
| |||||||||||||||||||||||||||||
- 4-х камерный срез | стопы) | |||||||||||||||||||||||||||||
Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть); | ||||||||||||||||||||||||||||||
Особенности строения плода: (указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Пуповина: количество сосудов (указать | ||||||||||||||||||||||||||||||
Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения | ||||||||||||||||||||||||||||||
Шейка матки (цервикометрия) | (мм) | |||||||||||||||||||||||||||||
ПИ в маточных артериях | слева | справа | ||||||||||||||||||||||||||||
Визуализация: | ||||||||||||||||||||||||||||||
- удовлетворительная (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Беременность | нед | дней | ||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики: | ||||||||||||||||||||||||||||||
_________________
Оценка не является обязательной.
При выявлении изменений требуется подробное описание.