Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

N карты

2. Страховой анамнез

лист нетрудоспособности на момент поступления

да

нет

3. Дата поступления

"

"

20

г.

час

мин

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Возраст

лет

Жалобы

Анамнез заболевания (со слов пациента, родственников, медицинских документов)

заболела остро

да

нет

давность заболевания

особенности течения (боли внизу живота, иррадиация, нарушения менструального цикла, бели)

куда обращалась, чем лечилась

Эпидемиологический анамнез

контакт с инфекционными больными в течение последних 3-х месяцев

да

нет

прибытие из эпидемически неблагополучной страны за последние 2 недели

да

нет

контакт с больным прибывшим из эпидемически неблагополучной местности за последние 2 недели

да

нет

пребывание в транспортном средстве, следовавшем из эпидемически неблагополучной местности за последние 2 недели

да

нет

жидкий стул за последние 3 недели

да

нет

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания

гепатит A

да

нет

гепатит B

да

нет

гепатит C

да

нет

туберкулез

да

нет

ВИЧ

да

нет

венерические заболевания

да

нет

парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев

да

нет

были ли травмы, ожоги, раны

да

нет

флюорография (дата, номер)

да

нет

сведения об иммунизации (против кори, дифтерии, гепатита B, и др)

документированные сведения не представлены

Вредные привычки

Вредные привычки

с какого возраста

длительность

1. курение

2. алкоголь

3. наркотики

4. токсические вещества

Наследственность

1. со стороны матери

2. со стороны отца

Врожденная патология

1. хромосомные нарушения

2. пороки развития

Хирургические операции

Дата

Название

Показание

Осложнения

1

2

Менструация: с

лет (не) регулярные, (без) болезненные, умеренные/обильные, по

дней,

через

дней

Дата последней менструации:

Начало половой жизни с

лет

Брак: (не) регистрирован

Контрацепция: (не) использует: КОК / барьерная / спермициды / ВМК

Гинекологические заболевания:

начало половой жизни:

контрацепция:

беременности: 1. число

2. год

3. осложнения

роды: 1. число

2. год

3. осложнения

эктопические беременности: 1. число

2. год

3. осложнения

бесплодие: 1. длительность

2. причины

медицинские аборты: 1. число

2. год

3. осложнения

самопроизвольные аборты: 1. число

2. год

3. осложнения

несостоявшиеся выкидыши: 1. число

2. год

3. осложнения

мертворождения 1. число

2. год

3. осложнения

Гинекологические заболевания

год

диагноз

метод лечения

продолжительность

Заболевания молочных желез

год

диагноз

метод лечения

продолжительность

Данные осмотра

Общее состояние

Сознание

Кожные покровы и видимые слизистые, язык

Пульс

АД

Шоковый индекс

ЧДД

Живот (форма, при пальпации - болезненность, дефанс)

Стул

Мочеиспускание (болезненность при поколачивании зоны проекции почек)

Соматический статус

Половое развитие

1. соответствует возрасту

2. опережающее

3. запоздалое

Телосложение

Масса тела

Рост

Индекс массы тела кг/м

Визуальное наличие варикозной болезни

Паховые лимфоузлы

Костно-мышечная система

Особые замечание (педикулез, чесотка)

Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)

Наружные половые органы:

1. без особенностей 2. особенности

Оволосение:

1. по женскому типу 2. по мужскому типу

Паховые лимфоузлы

Уретра и парауретральные железы

отделяемое (есть/нет)

Бартолиниевые железы:

1. без особенностей 2. особенности

В зеркалах:

Слизистая влагалища (обычной окраски, цианотична, гиперермирована, субатрофична),

без видимых патологических изменений

Складчатость: (обычная;

сглажена)

Выделения:

Шейка матки: 1. цилиндрическая 2. коническая 3. гипертрофирована

Слизистая: 1. обычной окраски 2. гиперемирована 3. другое

Наружный зев: 1. точечный 2. щелевидный 3. Другое

Выделения

Тело матки: anteflexio; retroflexio

Занимает срединное положение; смещено влево; вправо.

1. Подвижное / Ограничено в подвижности

2. Безболезненное

/Болезненное

3. Форма матки

, консистенция

Правые придатки матки:

увеличены

не увеличены;

Размеры

; болезненны; безболезненны

Левые придатки матки

увеличены

не увеличены;

Размеры

; болезненны; безболезненны

Своды: глубокие

, укорочены

Диагноз при поступлении (предварительный)

Обоснование предварительного диагноза

План обследования

Назначения

Ф.И.О. подпись врача