Рекомендуемый образец |
Заявление - декларация | ||||||||||||||||
1. Сведения о ледовой переправе | ||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||
Адрес (местоположение) ледовой | ||||||||||||||||
переправы ближайший населенный пункт (тип, наименование) | ||||||||||||||||
Географические координаты | ||||||||||||||||
ледовой переправы (для больших | ||||||||||||||||
ледовых переправ точки въезда | ||||||||||||||||
на ледовую переправу) | ||||||||||||||||
Протяженность ледовой | ||||||||||||||||
переправы (в метрах) | ||||||||||||||||
Количество транспортных средств, | ||||||||||||||||
предполагаемых для проезда по ледовой переправе за сутки | ||||||||||||||||
Адрес сайта ледовой | ||||||||||||||||
переправы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) | ||||||||||||||||
Планируемая дата начала работы | ||||||||||||||||
ледовой переправы в текущем году (не менее чем за 10 рабочих дней до планируемой даты начала эксплуатации ледовой переправы) | ||||||||||||||||
2. Уведомление о регистрации заявления-декларации прошу направить по: | ||||||||||||||||
адресу электронной почты | ||||||||||||||||
почтовому адресу | ||||||||||||||||
телефону | ||||||||||||||||
3. Сведения о собственнике ледовой переправы: | ||||||||||||||||
3.1. Юридическое лицо | ||||||||||||||||
Наименование юридического лица | ||||||||||||||||
(правовая форма/полное наименование) | ||||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||||
ИНН/КПП | ||||||||||||||||
Адрес места регистрации | ||||||||||||||||
Почтовый адрес | ||||||||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||
Телефон (при наличии) | ||||||||||||||||
3.2. Индивидуальный предприниматель | ||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||
ОГРНИП | ||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||
Наименование, серия и номер | ||||||||||||||||
основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | ||||||||||||||||
Телефон (при наличии) | ||||||||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту | ||||||||||||||||
жительства (месту пребывания) | ||||||||||||||||
3.3. Физическое лицо | ||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||
ИНН (при наличии) | ||||||||||||||||
Наименование, серия и номер | ||||||||||||||||
основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | ||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту | ||||||||||||||||
жительства (месту пребывания) | ||||||||||||||||
Телефон (при наличии) | ||||||||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||
4. Настоящим заявлением - декларацией подтверждается выполнение на ледовой переправе требований по охране жизни людей на водных объектах. 5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на ледовой переправе, подтверждаю. | ||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | ||||||||||||
должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
М.П. для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии) | ||||||||||||||||