ФОРМА |
ПРОТОКОЛ N_________ | ||||||||||||||
Дата проверки | ||||||||||||||
Причина проверки | ||||||||||||||
Комиссия | ||||||||||||||
(наименование комиссии) | ||||||||||||||
в составе: | ||||||||||||||
председатель комиссии | ||||||||||||||
(должность, фамилия и инициалы) | ||||||||||||||
члены комиссии (должность, фамилия и инициалы): | ||||||||||||||
провела проверку знаний нормативных документов, инструкций | ||||||||||||||
(указать наименования) | ||||||||||||||
Проверяемый: | ||||||||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
место работы | ||||||||||||||
должность | ||||||||||||||
дата предыдущей проверки | ||||||||||||||
оценка, группа по электробезопасности | ||||||||||||||
Результаты проверки знаний: | ||||||||||||||
по устройству электроустановок и технической эксплуатации | ||||||||||||||
по охране труда | ||||||||||||||
по пожарной безопасности | ||||||||||||||
других правил и инструкций | ||||||||||||||
(наименование правил) | ||||||||||||||
Заключение комиссии: | ||||||||||||||
общая оценка | ||||||||||||||
группа по электробезопасности | ||||||||||||||
продолжительность дублирования* | ||||||||||||||
допущен в качестве** | ||||||||||||||
к работам в электроустановках напряжением*** | ||||||||||||||
дата следующей проверки | ||||||||||||||
Подписи: | ||||||||||||||
председатель комиссии | ||||||||||||||
(подпись, фамилия и инициалы) | ||||||||||||||
члены комиссии | ||||||||||||||
(подпись, фамилия и инициалы) | ||||||||||||||
С заключением комиссии ознакомлен | ||||||||||||||
(подпись, фамилия и инициалы) | ||||||||||||||
________________ * Указывается для диспетчерского, оперативного и оперативно-ремонтного персонала. ** Указывается категория персонала: диспетчерский, оперативный, оперативно-ремонтный или ремонтный персонал. *** Указывается класс напряжения (до 1000 В, до и свыше 1000 В) для работников, допущенных к непосредственному выполнению работ в электроустановках. |